רופאי השיניים הפרטיים למעשה עדיין אינם חלק מהרפורמה של ליצמן

פרופ′ חיים טל <>

 ראיון עם פרופ' חיים טל מאת ד"ר לימור שריר על רפואת השיניים הציבורית במדינת ישראל, על הרפורמה של סגן שר הבריאות, מר יעקב ליצמן, על פתיחתו מחדש של בית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל-אביב ועל דור העתיד של רופאי השיניים בארץ.

פרופ' חיים טל מסיים בימים אלה ארבע שנות כהונה כראש ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב. זאת איננה כהונתו הראשונה של פרופ' טל בתפקיד זה: בשנים 1991 – 1997 כיהן פרופ' טל כראש ביה"ס, ורשם לזכותו הישגים מרשימים ובהם הפיכתו של ביה"ס ממוסד קליני - שקיבל בוגרים שסיימו את לימודיהם הקדם קליניים בארץ או במדינות אירופאיות, היישר לשנה הרביעית, ולימד את שלוש השנים הקליניות בלבד -  לבית ספר שש שנתי, שהוציא מבין שורותיו כ 40 רופאי שיניים מדי שנה.

פרופ' טל סיים לימודיו בפקולטה לרפואת שיניים באוניברסיטה העברית והדסה ירושלים בשנת 1977. התמחה בפריודונטיה וברפואת הפה באוניברסיטת יוהנסבורג, דרום אפריקה, שם גם סיים לימודיו לתארים מסטר בפריודונטיה ורפואת הפה, ו PhD באנתרופולוגיה פיסיקלית. לאחר כהונה בת שנתיים כפרופסור לפריודונטיה (מחלות חניכיים) באוניברסיטת ניו יורק הוזמן לכהן כראש המחלקה לפריודונטיה באוניברסיטת תל אביב.

כיום מכהן טל כפרופסור מן המניין וראש המחלקה לפריודונטיה ואימפלנטולוגיה (השתלות דנטליות) והינו מופקד הקתדרה להשתלות ברפואת שיניים ע"ש ד"ר ג'ראלד ניזניק, בפקולטה לרפואה. פרופ' טל הנו עמית כבוד של האקדמיה האמריקאית לרפואת הפה, "דוקטור לשם כבוד" מאוניברסיטת קרול-דווילה - בוקרסט, ויקיר ההסתדרות לרפואת שיניים. פרופ' טל נושא במינויים פרופסור אורח מטעם אוניברסיטת ניו-יורק, אוניברסיטת פנסילבניה ואוניברסיטת טורונטו.

את מעמדו הבינלאומי רכש פרופ' טל בעיקר בזכות מחקריו בתחומי הריפוי הפריודונטלי, פיתוח חסמי קולגן חדשניים לרגנרציה גרמית ופריודונטלית, קריוכירורגיה ברירית הפה ואנתרופולוגיה פיסיקלית. פרופ' טל הרצה בנושאים אלה בישראל וברחבי העולם, ופרסם למעלה מ 140 מאמרים מדעיים בתחומים אלה.

ש. פרופ' טל, מה דעתך על הנהגת רפואת שיניים ציבורית במדינת ישראל?

ת. אין לי ספק שלרפואת שיניים ציבורית הממומנת ע"י המדינה יש מקום במדינת ישראל והדבר נכון לכלל האוכלוסייה ולאו דווקא למגזרים מסוימים כגון ילדים וזקנים. בין המדינות המערביות ישראל היא היחידה שבה רפואת השיניים הינה פרטית לחלוטין. גם מרפאות השיניים של קופות החולים למרות חזותן הציבורית כביכול הן מרפאות פרטיות לכל עניין ודבר וזאת בשל היותן חברות בע"מ למטרות רווח, שמניותיהן מוחזקות בידי הקופות. לאזרחי ישראל אין היום פתרון ציבורי לרפואת שיניים; השוק הפרטי הוא בהכרח יקר מאוד. אם זה היה המצב במיילדות- ספק אם היו בישראל ילדים.

ש. מדוע רפואת השיניים הפרטית יקרה?

ת. כל עלויות הטיפול הדנטלי בישראל מושתות על רופאי השיניים: בעלויות אלה יש למנות את עלות הקמת המרפאה, החזקת המרפאה והבלאי של הציוד היקר, הארנונה לעסקים, הגבוהה פי חמישה מארנונת מגורים, העסקת צוות עובדים וכמובן רכישת החומרים עצמם וציוד מתכלה.

ש. קראתי שמעולם לא היה מצב בריאות השן של אזרחי ישראל גרוע כל כך ושהוא הירוד ביותר מכל מדינות המערב. במחקר שנערך על ידי המרכז לחקר מדיניות חברתית בישראל הושווה מצב בריאות השן של הישראלים לחבריהם מהעולם בגילים שונים ובתחומים שונים (שיעור מקרי העששת, שיעור מקרי בעיות החניכים וכו') במרבית הפרמטרים דורגה ישראל במקום נמוך מאוד בקרב מדינות המערב, ובדירוג הכולל של כל הפרמטרים יחדיו היא דורגה במקום האחרון. ממחקרים שנערכו בפקולטה לרפואת שיניים באוניברסיטה העברית ובית החולים הדסה בירושלים, עולה בין השאר כי מצב התחלואה הדנטלית בקרב הילדים בישראל, חמור בהשוואה לרוב המדינות המערביות המפותחות. רק שליש מבתי האב בישראל הצליחו לממן טיפולי שיניים לילדיהם, למעלה מ-84% מהילדים הצעירים סבלו מסיבוכים של עששת של הגיל הרך, אותה ניתן היה למנוע בקלות. האין זה כך?

ת. אינני יכול להתעלם ממחקריהם הבדוקים של עמיתי מהדסה-ירושלים בנושא.

אף על פי כן מהתרשמות לא מדעית, דומני שאנו רואים כיום תחילתו של שיפור. הפלרת מי השתייה הפחיתה משמעותית את תחלואת העששת בילדים ומהווה גורם משמעותי בירידה בעששת ותוצאותיה במבוגרים. ואולם הפיתרון לנתונים שציינת אינו מתן שרותי בריאות חינם אלא דווקא חינוך חינם לרפואת שיניים מונעת. ככל שנשקיע יותר בחינוך, נחסוך עשרות מונים בהוצאות לריפוי.

ש. מה דעתך על הרפורמה של סגן השר מר יעקב ליצמן המכלילה את רפואת השיניים לילדים מגיל אפס עד שמונה עשרה בסל הבריאות?

ת. מדובר בצעד מבורך. טיפולי שיניים לילדים וחינוכם לבריאות הפה מבטיחה לנו בוגרים שיסבלו פחות מתחלואת שיניים בעתיד. טיפולי שיניים ראויים, וחינוך לבריאות הפה מגיל אפס עד גיל שמונה עשרה תביא לירידה דרמתית בעלויות טיפולי השיניים בצבא. יש להדגיש שרפואת השיניים בצבא קורסת תחת העומס. טיפולי השיניים לחיילים אלה המגיעים לשרות צבאי עם שיעורי תחלואה גבוהים מחייבים את הצבא להפעיל עשרות מרפאות נייחות וניידות ברחבי הארץ, וגם זאת לשם מתן טיפולים בסיסיים בלבד.

סגן שר הבריאות יעקב ליצמן

ש. אזרחי המדינה מוציאים על רפואת שיניים סכום של מיליארד שקלים מידי שנה. ליצמן הקציב לרפורמה לטיפולי שיניים לילדים סכום של 250 מיליון ₪. האם סכום זה יספיק?

ת. הסכום שהוקצב לטיפולי השיניים לילדים לא יספיק לכסות את העלויות ולו של מחציתם. ע"פ הצפי, ההקצבה השנתית תסתיים כבר במהלך שנת התקציב ועימה עלול להסתיים ביצוע הרפורמה בפועל, דהיינו: במהלך כל שנת התקציב לא יישאר כסף למימון טיפולי השיניים לאותם ילדים שיזדקקו להם.

ש. מה יעשו קופות החולים ברגע שהתקציב שהוקצה להן יסתיים והילדים ימשיכו להתגודד בתורים לטיפולי שיניים?

ת. אין לי מושג. נראה שאוכלוסייה רבה בסופו של דבר לא תוכל ליהנות מטיפולי השיניים לילדים והמצב הקיים ימשך, תוך תיקון מסוים שאין לזלזל בו.

ש. אם כך נראה שהרפורמה של ליצמן הינה למעשה צעד פופוליסטי שאמנם מבוסס על רעיון נכון אך שעצם ביצועו לאורך זמן תיכשל?

ת. למעשה אינני יכול להתייחס לרפורמה כשלעצמה כעניין פוליטי או פופוליסטי; מצד שני ברור שנדרשים לכך תקציבים ייעודיים גבוהים בהרבה.

ש. נשמעו ביקורות על פגיעה בסל התרופות כדי לממן את טיפולי השיניים לילדים.

בראיון שעשיתי לפני מס' חודשים עם חה"כ רחל אדטו היא אמרה: "נראה לי שקידום ריפוי שיניים לילדים על חשבון תרופות מצילות חיים זהו פופוליזם לשמו. ליצמן משתייך לאוכלוסייה החרדית ואין לשכוח את ריבוי הילדים באוכלוסייה הזאת".  מהי דעתך?

ת. אינני חושב שיש כאן פגיעה במימון תרופות מצילות חיים דווקא, אך ללא ספק כל גריעה מהסל הקיים למימון מטרה אחרת, תהייה חשובה ככל שתהייה, משמעותה פגיעה בבריאות הציבור. לעניין משפחות חרדיות ברוכות ילדים, להבנתי, רפורמת טיפולי השיניים לילדים מיטיבה עם כל ילדי ישראל.

ש. ברצוני להתייחס לשאלה מי יהיו רופאי השיניים שישולבו במערך הממומן הזה?

ת. קופות החולים מעוניינות לקבל בלעדיות על מערך רפואת השיניים הנכללת ברפורמה. מדובר בארבע קופות החולים: מכבי, כללית, לאומית ומאוחדת. בתחילה נראה היה שסגן השר ליצמן קיבל את דרישתם, ו/או נכנע ללחצים, אך כיום, לאחר מאבק ממוקד של ההסתדרות לרפואת שיניים הוא שוכנע שיש לשלב גם את 4000 רופאי השיניים הפרטיים ברפורמה וזאת על ידי שילובם ב"קופת חולים חמישית" שתאגד את כל רופאי השיניים הפרטיים שיהיו מעוניינים להשתתף בטיפולי השיניים הללו. אבל למיטב ידיעתי איש טרם פנה לרופאים הפרטיים.

ש. אז מה הטעם בהכרזה על קופת חולים חמישית? האם היה זה צעד טקטי של ליצמן, צעד שנועד לסיים את המאבק עם הסתדרות רפואת השיניים בישראל, וזאת כדי להשיג שקט תעשייתי? בעצם זה סיכום שלא מומש?

ת. ממה שידוע לי, כפי שכבר ציינתי, עד כה איש לא פנה אל רופאי השיניים הפרטיים או אל נציגי האיגוד וזאת כדי לממש את ההחלטה לשתפם. 

ש. כמה רופאי שיניים פרטיים הגישו בקשה להשתתף בקופת החולים החמישית?

ת. אינני יודע. אולי מוטב לפנות בשאלות אלה ליו"ר הסתדרות רופאי השיניים בארץ.

המראיינת:

ברצוני להדגיש שפניתי לד"ר' יצחק חן, יו"ר הסתדרות רופאי השיניים בארץ, והוא סרב להתראיין.

ש. ברצוני לשוחח עימך על אודות בית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל-אביב בראשו עמדת עשר שנים, בית ספר שנסגר למעשה לפני ארבע שנים ושממש ערב סיום הקדנציה שלך הצלחת לפתוח אותו מחדש.

ת. בית הספר לרפואת שיניים ע"ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר באוניברסיטת תל-אביב נוסד ב-1977 וייעודו הראשוני היה אז להסב רופאי שיניים שהגיעו מבריה"מ בעליה הגדולה ולהביאם לסטנדרטים הנהוגים בישראל. היוזמה הייתה של ראש הממשלה דאז, הגב' גולדה מאיר. כשהמשימה הושלמה הפך בית הספר למוסד אקדמי המכשיר סטודנטים שסיימו כבר שלוש שנות לימודי רפואה בעיקר סטודנטים שהגיעו לארץ לאחר שלוש שנות לימודי רפואה באיטליה, והלימודים כאן הקנו להם את שלוש השנים הקליניות.

מצב זה נמשך עד סוף 1991 וזאת כאשר בית הספר לרפאות שיניים היה משותף לאוניברסיטת תל-אביב ולקופ"ח של ההסתדרות הכללית שממנה 50 אחוזים מעלויות בית הספר; בתמורה הבוגרים התחייבו לעבוד בקופת החולים במשך שלוש השנים הראשונות.

בסוף שנות השמונים, התפתחה רוויה במספר רופאי השיניים של קופת החולים, ובנוסף, רבים מהבוגרים ניסו להשתמט ממחויבותם והקופה החליטה להתנתק מהשותפות. הנתק האמור יצר גירעון עולה והולך בתקציב בית הספר, גירעון אתו נאלצה האוניברסיטה לממן מתקציבה הרגיל. ב-1991, ערב כניסתי לכהונת ראש בית הספר אויים המוסד בסגירת שעריו וזאת לאחר שנים בהן זכה ביה"ס למוניטין עולמי, והיה אחד משני בתי הספר המובילים בארץ. בעצה אחת עם נשיא אוניברסיטת תל-אביב דאז הפרופ' יורם דינשטיין הוחלט להפוך את בית הספר מתלת-שנתי לשש-שנתי וב-1992 פתח ביה"ס לראשונה את שעריו לתלמידי שנה א'. בית הספר פרח וגדל עד למשבר התקציבי של מערכת ההשכלה הגבוהה בכלל, ואוניברסיטת תל-אביב בפרט ובשנת 2006 החליטה הנהלת האוניברסיטה, הפעם בראשותו של הנשיא פרופ' איתמר רבינוביץ, להפסיק את ההרשמה לשנה א', ובדרך זאת לרוקן את ביה"ס מתלמידים ולהביא למעשה לסגירת בית הספר בתוך תקופה של חמש שנים. מצב זה נמשך עד שנת 2008, שנה בה עמד בית הספר להיסגר סופית.

גרעון ביה"ס נבע בעיקר בשל מימון בחסר מטעם הות"ת; (הועדה לתכנון ותקצוב של המועצה להשכלה גבוהה). הפער בין עלות הכשרת סטודנט בשנות ההכשרה הקלינית, לבין ההכנסות המתקבלות מהכשרה זו עמד על כ 150.000 ₪ לשנה לתלמיד. מובן שעיקר מאמצי בשנים האחרונות כוונו למניעת סגירתו של ביה"ס, ולצורך כך נפגשתי עם כל מי שהיה מוכן להאזין; החל בהנהלת האוניברסיטה, המשך בחברי כנסת וכלה בחברי ות"ת ושר החינוך עצמו".

ב-2008 לאחר התערבות אישית של שר החינוך, מר גדעון סער, ויו"ר הנהלת האוניברסיטה, הגב' ד"ר ליאורה מרידור, הוחלט למנות ועדה מטעם הות"ת; על הועדה הוטל לבדוק את מבנה ביה"ס, תכנית הלמודים והעלויות הנדרשות לתפעולו. הועדה שבראשה עמד פרופ' זאב תדמור, לשעבר נשיא הטכניון קבעה חד משמעית שיש הכרח לקיים במדינת ישראל שני בתי ספר שיכשירו יחדיו כ 100 רופאי שיניים בשנה, וזאת מתוך 200 רופאי שיניים חדשים בשנה להם זקוקה מערכת הבריאות בארץ.  המלצות הועדה אף קבעו שביה"ס מתוקצב בחסר ויש להכפיל את הקצבת ות"ת לשנים הקליניות. עוד מצאה הועדה שחרף המתקנים הבסיסיים הפיסיים המצוינים של ביה"ס, ולמרות שתחזוקת הציוד בו מעולה, קיים צורך דחוף לשדרגם ולחדשם. נקבע הצורך בתכנית הבראה שתהייה מוסכמת על הות"ת ועל אוניברסיטת תל-אביב, וכבסיס לכך הוגדלה תמיכת הות"ת בכ-100 אחוזים.

בית הספר נפתח מחדש בשנת 2009, והשנה, בדומה למצב בשנה"ל הקודמת, קיבלנו 38 סטודנטים; אלה ילמדו במשך שלוש שנים יחד עם תלמידי ביה"ס לרפואה ואולם הם כולם "מיועדי" רפואת שיניים. כיום התקבלו כאמור 38  תלמידים ואלה הצטרפו אל 36 התלמידים של השנה שעברה ולפיכך בתוך חמש שנים בית הספר ימלא את שורותיו.

ש. מנתוני ההרשמה מסתבר שכיום כ- 70 אחוזים מאלה שהתקבלו לרפואת שיניים הם בני מיעוטים, וזאת בעוד שחלקם באוכלוסייה הכללית היא כ 20 -25 אחוזים בלבד. כיצד נקבע הרכב הכיתות?

ת. התלמידים מתקבלים לפי מדרג יורד של שילוב בין הנתונים של ציוני תעודת הבגרות, ציוני המבחן הפסיכומטרי ונתוני מבחן מור (סדרת ראיונות העומדים על תכונותיהם האישיות של המועמדים בקשר לייעודם כרופאים וכרופאי שיניים, המקובלים כאחד הקריטריונים לקבלה לתלמידים בביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר).

אני מברך את כל המתקבלים ומאחל להם הצלחה בלימודים.

ש. מהנתונים נובעות בעצם מסקנות מעניינות: האחת, שבני המיעוטים משתפרים בצורה משמעותית מבחינת ייצוגם בקרב האוכלוסייה שרוכשת השכלה גבוהה- עובדה שמדינת ישראל יכולה להתגאות בה. מאידך נובעת גם המסקנה שחייל ישראלי יוצא יחידה מובחרת, שמקדיש שנים מחייו לתרומה לביטחון המדינה, נמצא כאן בעמדת נחיתות, היות שעבר זמן רב מאז סיים לימודיו, ויש לו פחות זמן ואפשרות להכנות לבחינה הפסיכומטרית; כתוצאה מכך נפגעים סיכוייהם של אלה האחרונים להתקבל ללימודי רפואה ורפואת שיניים.

ת. אכן כן; אלה הם נהלי האוניברסיטה ואנחנו מקבלים את המעומדים בעלי הנתונים הגבוהים ביותר.

ש. בזמן האחרון שבו ועלו טענות על עריכת ניסויים במתרפאים בביה"ס, וזאת ללא אישור ועדת הלסינקי, כמתחייב; בפרט כוונו הדברים באמצעי התקשורת כלפי פרופ' סנדו פיטרו – איש סגל בבית הספר לרפואת שיניים, טענות המתייחסות לניסויי אנוש שלא קבלו אישור מתאים. האם יש ממש בטענות הללו?

ת. אוניברסיטת תל-אביב בדקה, ועדיין בודקת את הסוגיה, ואת כל שהיה לי להגיד אמרתי לועדות הבדיקה. למיטב ידיעתי הנושא נמצא גם בחקירה משטרתית, ולפיכך אינני מעוניין להתייחס לכך.

ש. מה הייתה תרומתך לרפואת השיניים בישראל בהיותך ראש בית הספר במשך קדנציה ארוכה של עשר שנים?

ת. תקופת כהונתי כראש ביה"ס נחלקת לשתי קדנציות בעבר (1992–1997) ועוד קדנציה בת 4 שנים שהסתיימה זה עתה. במהלך אותן שנים זכיתי לפתוח את ביה"ס במתכונת של 6 שנות לימוד, ולהשוות בכך את מעמדו לזה של ביה"ס באוניברסיטה העברית והדסה ירושלים, סייעתי בהקמת תכנית התמחות בינלאומית באורתודונטיה, וקבלת הכרה מטעם מדינות השוק המשותף, והעיקר, הייתי חלק מהצוות שהצליח לשכנע את המדינה ומוסדותיה בחיוניות קיומו של ביה"ס, וזאת חרף העלויות היקרות של הכשרת רופאי שיניים ברמה האקדמית התואמת את נורמות אוניברסיטת תל אביב.

ברצוני להדגיש שצדקת קיומו של ביה"ס איננה רק עניין סטטיסטי; הצורך ברופאי שיניים ישראלים נובע ממחויבות המדינה להכשיר רופאי שיניים שרמתם המקצועית תקבע את הרף בישראל, והם ישמשו דגל בראש המחנה המופקד על מתן שרותי בריאות ראויים לעם ישראל. בתוך מספר שנים עתיד להתפתח מחסור ברופאי שיניים בכלל, ובוגרי ישראל בפרט. צדקת קיומו של ביה"ס ועצמתו הם גם לא פונקציה של איתנות כלכלית. עצמתו של ביה"ס מותנית במעמדו האקדמי, ברמת המחקר, ההוראה, החדשנות והייחוד שלו; אם אלה יצדיקו את קיומו, שאר הבעיות ימצאו את פתרונן".

עם סיום כהונתו של פרופ' חיים טל כראש ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת תל-אביב, ופתיחת שנה"ל תשע"א בית-הספר לרפואת שיניים פותח את שעריו בפני מחזור ל"ג. "הודעת האוניברסיטה על פתיחתו של המוסד מחדש מחזירה את ביה"ס ומצרפת אותו ליחידותיה האחרות של האוניברסיטה; הפעם לתמיד ! "