מהשן והחניכיים ללב

מחקרים אפידמיולוגיים רבים מראים קשר בין נפיצות מחלות קרדיווסקולריות ( לב, כלי דם) ונוכחות זיהומים פריודונטיים ( החניכיים ורקמות התמיכה של השן). מצד שני מספר עבודות לא מצאו קשר בין שתי המחלות, והנושא מהווה כיום מוקד למחקר אינטנסיבי.

פרופ' חיים טל מתראיין לביטאון  "מנטה"

מחלה הפריודונטלית הן קבוצת מחלות זיהומיות כרוניות המאופיינת בדלקת כרונית והרס רקמות התמיכה של השיניים – החניכיים ועצם הלסת המעגנת את השן. המחלה היא תגובה דלקתית לרובד חיידקים המצטבר על פני השן בקרבת החניכיים. ללא התערבות טיפולית, מתקדמת המחלה וגורמת להרס רקמות התמיכה, לניידות שיניים ולנשירתן. מחלת חניכיים הינה מחלה נפוצה ואין מקום בעולם או אוכלוסיה החסינה בפניה.  המחלה מתחילה בד"כ כדלקת חניכיים ( ג'ינג'יביטיס), ומתקדמת בהמשך לדלקת רקמות סב השן ( פריודונטיטיס). דלקת חניכיים נפוצה מאד באוכלוסיה, ו כ % 75 מהאוכלוסיה המערבית הבוגרת לוקים בה. פריודונטי טיס מתונה ניתן לאבחן ב כ 25% מהאוכלוסיה הבוגרת המערבית, בעוד שנפיצותה של פריודונטיטיס מתקדמת עומדת על כ 10% בלבד. עישון, מחלות סיסטמיות מסוימות, צריכת תרופות מסוימות, הריון וצריכת גלולות למניעת הריון מחמירים את חומרת המחלה הפריודונטית, וכנ"ל טיפולי שיניים לקויים.

טרשת עורקים (Atherosclerosis) היא מחלה פרוגרסיבית, תהליך שבמהלכו נוצרים משקעים שומניים על דפנות העורקים, משקעים הגורמים להיצרות העורקים ומפריעים לזרימת הדם התקינה. טרשת עורקים אחראית להתפתחות רוב המחלות הקרדיווסקולריות,Cardiovascular diseases -CVD  הגורמות למקרי מוות רבים. קרעים ברובד השומני המצפה את העורקים והתנתקות חלקים מהם אל תוך זרם הדם אחראים למרבית מקרי אוטם שריר הלב ושבץ מוחי ולהיווצרות קרישי דם תוך עורקיים. חסימת זרימת הדם לאיברים חיוניים כמו הלב והמח גורמים לנזקים בלתי הפיכים ותמותה. לתהליכים דלקתיים תפקיד מפתח בהתפתחות והתקדמות טרשת עורקים, יצירת הרובד העורקי, גדילתו והפרדותו מדופן כלי הדם על כל המשתמע מכך.

למחלות פריודונטליות ול-CVD מספר מאפיינים משותפים, שדלקת היא אחד הבולטים שבהם, דבר המסביר את התמקדות החוקרים בהיתכנות קשר בין שתי מחלות אלו בשנים האחרונות.
 

הקשר האוראלי-סיסטמי

בשנת 1891 פרסם Miller מאמר שבו העלה את תיאוריית המוקד הזיהומי "Focal infection theory". לפי תיאוריה זו, זיהומיים אוראליים, ובעיקר פריודונטליים, מהווים מקור לזיהומים שמתפתחים באזורים מרוחקים מהפה. מנגנונים שונים הוצעו אז להסברת ההנחה כיצד תורמים חיידקים אוראליים להתפתחות מחלות הרחק מחלל הפה, אך תיאוריה זו נדחתה ובמשך שנים לא הועלתה יותר כאפשרות לפיזור זיהום.

בשנים האחרונות זכתה תיאוריית ה-Focal infection להתייחסות מחודשת בקרב הקהילה הדנטלית והרפואית, וזאת הודות לשיפור בטכניקות המעבדתיות לזיהוי חיידקים אשר גילו נוכחות של חיידקים אוראליים באברים  מזוהמים בגוף, המרוחקים מהסביבה האוראלית. לפי תיאוריות התומכות בפוטנציאל הפה להיות מקור לזהומים בגוף הרקמות הפריודונטליות המזהמות והמודלקות ומצבור הרובד הבקטריאלי הצמוד אליהן הם מאגר לתוצרים בקטריאליים שונים ורעלנים המפעילים את המערכת החיסונית וגורמים לייצור והפרשת פרוסטגלנדינים PGE2 ואינטרלאוקינים  TNF-α , ,IL-1β המובלים ע"י מערכת הדם ופועלים על תאים ורקמות מרוחקים. ובנוסף מחלות פריודונטליות ומחלות סיסטמיות כרוניות מסוימות מושפעות מגורמי סיכון משותפים (עישון, לחץ נפשי). כמו כן ייתכן שזיהומים פריודונטליים מחמירים מחלה סיסטמית הקיימת במתרפא הסובל מרגישות יתר למחוללי המחלה..
 

מחקרים אפידמיולוגיים רבים הראו מתאם חיובי בעל מובהקות סטטיסטית בין בין נוכחות זיהומים פריודונטליים כרוניים לבין נוכחות מחלות קרדיווסקולריות, התקפי לב, שבץ מוחי , לידת תינוקות פגים טרום זמנם, החמרת סוכרת ומחלות דרכי הנשימה , ופגיעה בפוריות הגבר. קיום קשר בין נוכחות מחלה פריודונטלית למחלה קרדיווסקולרית,  אינו מוטל בספק אף שמהות הקשר טרם התבררה ולפיכך השאלה אם זיהומים פריודונטליים ותהליכים דלקתיים המלווים מחלה פריודונטלית תורמים, סיבתית, להתקפי לב ולשבץ או שמדובר בשני מצבים הקשורים זה בזה באופן נסיבתי, עדיין פתוחה למחקר. במדה והראיות לקשר בין מחלות פריודונטיליות לבין מחלות סיסתמיות יתמצק , יהיה מקום להתייחס לטיפול במחלות הפריודונטליות לא רק כהכרחי לבריאות המשנן והפה אלא גם כטיפול מונע של מחלות נוספות וכאמצעי לשמירה על גוף בריא.

נתונים:

מחלה קרדיווסקולרית
מחלה קרדיווסקולרית CVD  היא ה"רוצח" מספר אחד במין האנושי.
CVD היא גורם שכיח למוות בקרב בני אדם ומהווה כ29- אחוז מגורמי המוות בעולם. מבדיקות שנעשו בשנת 2002 עולה שיותר מ70- מיליון אמריקאים אובחנו כסובלים מאחת מצורות המחלה הכוללת יתר לחץ דם, מחלת לב קורונרית, פגיעה עורקית פריפרית ושבץ, כאשר היצרות עורקית, הנגרמת מטרשת עורקים, מהווה את הסיבה העיקרית לרוב צורותיה של CVD. היצרות עורקית אחראית ל 50- אחוז ממקרי המוות בעולם המערבי.

ב-15 השנים האחרונות חלה התקדמות רבה בהבנת הקשר האפשרי שבין נוכחות מחלה פריודונטלית לנוכחות CVD ולהסבר ההשפעה שיש לזיהומים פריודונטליים על הסיכון להיצרות עורקית, מחלות לב איסכמיות ושבץ.

בשנת 1989 התפרסמו שני מחקרים שהחיו מחדש את ההנחה שרווחה במאה הקודמת אשר התייחסה לקיום השפעה של זיהומים כרוניים מקומיים על מחלות וסקולריות סיסטמיות. במחקר אחד נמצא קשר בין נוכחות גבוהה של מחלות פה זיהומיות (עששת, פריודונטיטיס ועוד) לבין היארעות אוטם לבבי (MI), ואילו המחקר השני הראה קשר בין מחלות פה לשבץ מוחי וזאת בהשוואה למתרפאים בריאים באותה אוכלוסיה. מסקנות החוקרים היו זהירות לאור החפיפה שבגורמי הסיכון למחלות פריודונטליות ול-CVD: גיל (מבוגר), מין (זכר), עישון, נוכחות סוכרת ומצב סוציואקונומי נמוך. מחקרים נוספים שבוצעו מאוחר יותר במטרה לעמוד על הקשר שבין מחלה פריודונטלית לקרדיווסקולרית ונטרלו את השפעת גורמי הסיכון המשותפים לשתי המחלות דיווחו ברובם על קיום קשר זה.
מחקרים קליניים הראו שאנשים עם מחלה פריודונטלית היו בסיכון כפול לנוכחות מחלת לב קורונרית לעומת אלה ללא מחלה פריודונטלית. כמו כן, אנשים שאובחנו כסובלים מאוטם צרברו-וסקולרי חריף הראו נוכחות גבוהה יותר של זיהומים פריודונטליים.

ממחקרים שפורסמו בשנים האחרונות עולה שמחלה פריודונטלית חמורה מעלה ב90-25- אחוז את הסיכון לפתח CVD (לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים). אחד המחקרים הראה ש91- אחוז מהמתרפאים שסבלו מ-CVD סבלו גם ממחלה פריודונטלית בדרגת חומרה בינונית עד קשה, בעוד של66- אחוז בלבד מהמתרפאים שלא סבלו ממחלה קרדיאלית, אובחנה מחלה פריודונטלית. עבודה זו הראתה גם קורלציה מובהקת בין מחלה לב קורונרית לבין פריודונטיטיס.

מחקר אחר מצא קשר בין אובדן שיניים לטרשת עורקים קארוטית. בעבודה שפורסמה שנה לאחר מכן, נמצא שיש עלייה של 400 אחוז בסיכון לשבץ בנוכחות פריודונטיטיס אך לא בנוכחות עששת.

לא כל העבודות מצאו קשר חיובי בין מחלה פריודונטלית ל-CVD. שני מחקרים שכללו ביחד יותר מ66- אלף גברים העוסקים במקצועות רפואיים ופארה-רפואיים, לא מצאו כל קשר בין מחלות פריודונטליות (כפי שדווחו על ידי הנשאלים ולא על פי בדיקה קלינית על ידי מטפלים מקצועיים) לבין מחלה קורונרית או שבץ, ומכאן שיש להתייחס בזהירות להשערה שקיים קשר בין שתי מחלות אלו.

למרות שמחקרים מעטים הראו שאין קשר בין מחלות קרדווסקולריות לפריודונטליות בקרב אוכלוסיות גדולות שנבדקו, נמצא בכל זאת שבקרב גברים צעירים (פחות מ55-) עם פריודונטיטיס, יש עלייה של 80-50 אחוז בסיכון לפתח CVD.

דיווחים מארה"ב ומגרמניה הוכיחו שהקשר בין מחלות פריודונטליות ל-CVD הוא חזק יותר בקרב גברים מאשר נשים. הסבר אפשרי לכך מתייחס לעובדה שבקרב נשים נמצאה מחלה פריודונטלית חמורה פחות, ולכן לא הגיעו לסף הדלקת המשפיע על המערכת הסיסטמית.

ו-P. gingivalis הראו במחקרי in vitro יכולת לגרום לאגרגציית טסיות דם תוך העלאת הסיכון ליצירת קריש דם. תהליכים אלה מעלים את הסיכון לאירוע קרדיאלי איסכמי.
נוסף על כך, הזרקה תוך ורידית של חיידקי P. gingivalis לעכברים זירזה התפתחות טרשת עורקים. בנוסף, נמצא שפתוגן זה מזרז בעקיפין יצירת תאי קצף בדופן כלי הדם, עובדה שמחמירה את תהליך היווצרות טרשת עורקים.
נוכחות מתמשכת של חיידקים פריו פתוגנים יכולה להוביל ליצירת אטרומות באחת משתי הדרכים הבאות: חדירה ישירה של החיידקים וטוקסיניהם לזרם הדם ותרומתם לתהליכים פתולוגיים כגון התלכדות והדבקות טסיות הדם לדפנות כלי הדם המובילה להיווצרות אטרומות. נמצא ש-LPS של P. gingivalis משפעל מאקרופגים ותאים אחרים לשחרר ציטוקינים למערכת הסיסטמית אשר משפיעים, בין היתר, על פעילות האנדותל הווסקולרי.

הדלקת הפריודונטלית המקומית, המתפתחת בתגובה לזיהום, מהווה מוקד לחדירת תאי דלקת לזרם הדם ולמערכת הסיסטמית. מאחר שלטרשת עורקים זיקה חזקה לדלקת, הרי שעלייה ברמות הדלקת הסיסטמית יכולה לנבא התפתחות אירועים קרדיווסקולריים. למשל, C-reactive Protein) CRP)
סמן לדלקת אקוטית, המנבא התפתחות אוטם שריר הלב וייתכן שקשור ישירות להתפתחות טרשת. עבודות הראו שרמתו בסרום עולה בנוכחות מחלה פריודונטלית ומאידך, רמתו יורדת לאחר טיפול פריודונטלי.

אין להוציא מכלל אפשרות את ההנחה כי לשתי המחלות: CVD ומחלה פריודונטלית אפיונים משותפים ומספר גורמי סיכון זהים אשר יכולים להצביע על פתוגנזה דומה שמתחילה בפנוטיפ יתר-דלקתי (hyper-inflammatory phenotype) המתבטא בנטייה לשחרור יתר של מדיאטורים דלקתיים וציטוקינים מתאי הדלקת בתגובה לגירוי מסוים (זיהומי, מכני, כימי וכדומה).


ממצאים ממאמרים

בסדרת מאמרים שפרסמו Pussinen et al הם דיווחו על מספר ממצאים מעניינים: קיים קשר בין מחלת לב קורונרית (CHD) לרמת נוגדנים כנגד חיידקים פריודונטליים בסרום - עלייה ברמת הנוגדנים נמצאה בהקשר לעלייה בשכיחות מחלת לב קורונרית, טרשת עורקים בעורק הקארוטי וסיכון להתפתחות אירועים קורונריים במשך עשר שנות מעקב. במחקר אחר הם דיווחו על עלייה בסיכון לשבץ באנשים עם טיטר גבוה של נוגדנים לחיידקים פריודונטליים.

לפריודונטיטיס השפעה על המטבוליזם ואפיונים ביוכימיים של ליפופרוטאינים כמו למשל על יכולת של LDL לשפעל מאקרופגים; השפעה שלילית זו מופסקת על ידי טיפול פריודונטלי. פריודונטיטיס הפחית את היכולת האנטי-אטרוגנית של HDL ובכך העלה את הסיכון ל-CVD. מחלה פריודונטלית מהווה גורם סיכון בלתי תלוי למחלה וסקולרית פריפרלית (PVD) שנגרמת גם כן מטרשת עורקים של כלי הדם.

Beck et al דיווחו שעלייה סיסטמית ברמת נוגדנים לחיידקים פריודונטליים היתה קשורה לעלייה בשכיחות מחלת לב קורונרית ולטרשת עורקים סוב-קליני.
Desvarieux et al דיווחו ב2005- על קיום טרשת עורקים מוגברת בעורק הקארוטי בנוכחות רמות גבוהות של חיידקים פריודונטליים ספציפיים, ממצא שמצביע באופן ישיר על תרומת זיהומים אלה לטרשת עורקים. מעקב אורכי אחרי אוכלוסיית נבדקים אלה יוכל לתת לנו תשובה חלקית לגבי תרומת החיידקים להתפתחות המחלה ותוצאותיה הקליניות. במחקר שהתפרסם לאחרונה מצאו Spahr et al שעומס פתוגנים פריודונטליים מוגבר הראה קשר לנוכחות מחלת לב קורונרית קלינית.

במחקר שנערך בבית החולים הדסה בשיתוף המחלקה לפריודונטיה והמערך הקרדיולוגי, ובו לקחו חלק 200 מתרפאים שהופנו לאנגיוגרפיה במכון הלב, נמצא שחומרת המחלה הפריודונטלית היתה בקורלציה מובהקת עם חומרת המחלה הקורונרית כפי שנמדדה באנגיוגרפיה, ואילו מתרפאים עם מחלה קורונרית אקוטית (acute coronary syndrome) הראו רמות רובד חיידקי ודלקת חניכיים וכן ספירות של חיידק P. gingivalis גבוהות באופן מובהק לעומת מתרפאים עם מחלה קורונרית יציבה.

יש לזכור, שמחלה פריודונטלית יכולה להחריף מצבים קרדיאליים פתולוגיים קיימים. היגיינה אוראלית לקויה וזיהומים דנטליים מסביב לשן יכולים לגרום לבקטרמיה גם בהיעדר טיפולים דנטליים, קרי בעת הברשה יומיומית של השיניים שסביבן קיים זיהום או אף בעת לעיסה.

סיכום
 
רוב המחקרים האפידמיולוגיים תומכים בקיום קשר בין מחלות קרדיווסקולריות לנוכחות זיהומים פריודונטליים או, במילים אחרות, זיהומים פריודונטליים נמצאו בשכיחות גבוהה יותר בקרב מתרפאים עם מחלות קרדיווסקולריות. קשר זה מודגש יותר בקרב האוכלוסיה הצעירה, נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב גברים ומתבטא יותר בהופעת שבץ, כלומר בצורתו האקוטית.

 

עד כה התפרסמו שלושה מחקרים התערבותיים שבדקו את השפעת הטיפול הפריודונטלי על סמנים של CVD. כולם דיווחו על שיפור במדדים הדלקתיים-סיסטמיים או במדדים סוב-קליניים של CVD לאחר טיפול פריודונטלי, אך יש לזכור שעבודות אלו הן ראשונות. מסוגן.

אין עדיין כל הוכחה להניח שטיפול או מניעת מחלה פריודונטלית יובילו לירידה בשכיחות אירועים קרדיווסקולריים קליניים, ולכן, בשלב זה אין להשתמש בהמלצה לטיפול פריודונטלי למטרות מניעת CVD אלא לשם שמירה על בריאות אוראלית מתוך הבנה שבריאות הפה היא חלק בלתי נפרד מבריאות הגוף. מאידך, הממצאים המצביעים על הקשר בין זיהומים פריודונטליים כגורם סיכון ל-CVD (ולעוד מחלות ו/או תופעות פתולוגיות סיסטמיות) מובילים להתקרבות בין שני התחומים, הדנטלי והקרדיולוגי, מתוך הבנה שהסביבה האוראלית היא חלק אינטגרלי מהגוף וקיימת ביניהם השפעה הדדית.