עיבוי לסתות וצימוח עצם : פריצות דרך בעולם השתלים הדנטליים

פרופ' חיים טל

פורסם ב ynet  בריאות 2016

חמש שנים מתלבטת אולגה (שם בדוי)  אם לעשות שתלים או לא.  " לפני 10 שנים החדירו לי שתלים ששוקמו ע"י כתרי חרסינה, והיום לא ניתן להבחין מה שלי ומה לא . ואולם לפני חמש שנים נאלצתי להיפרד מהשיניים האחוריות בלסת העליונה – מלתעה ושתי טוחנות בצד שמאל ומאז אני לועסת על הצד הימני בלבד וספק כמה זמן הוא יעמוד בעומס" . ובנוסף היא מספרת שחלה שקיעה קלה באזור הלחי השמאלית וזאת לאחר שהלחי איבדה את תמיכת השיניים תחילה, ואת תמיכת העצם בהמשך.   " הציעו לי לבצע 'הרמת סינוס' שזאת השתלת עצם בסינוס ולעגן בה שתלים,  אבל אחרי שהסבירו לי את מהלך הניתוח ואת תהליך ההחלמה ההתלהבות ירדה.  מאז אני שואלת ושוקלת, ספיגת העצם בלסת מתקדמת, והשנים חולפות. אני לא בת עשרים, ויש לי כבר שתי נכדות, אבל נוחות הלעיסה חשובה לי, וכן, גם מראה הפנים" .

אולגה אינה לבדה. מרבית המבוגרים שלהם היסטוריה של מחלות חניכיים או עששת, טיפולי שורש, שחזורים נרחבים וכו' סובלים במהלך השנים מאובדן שיניים.  כשהדבר קורה בשיניים המלתעות והטוחנות העליונות, הממוקמות באזור האחורי של הלסת, החלפת השיניים בשיקום קבוע על גבי שתלים עלול להיות בעייתי.   מעל שרשי השיניים הללו ממוקם בלסת חלל אוויר – הסינוס המקסילרי. בזמנים כתיקונם מימדי הסינוס  קטנים , והוא מנקז ריר המיוצר ע"י רקמה דקה ועדינה המצפה את קירותיו - רירית הסינוס. למרביתנו מוכרים הסינוסים דווקא במצבי חולי – זיהומים חיידקיים או וירליים המכונים בשם הכללי סינוסיטיס דהיינו, דלקת של הסינוסים. 

מרבית הנזקקים לשיקום בסיוע שתלים הנם אנשים מבוגרים שאיבדו כאמור שיניים עקב מחלת חניכיים ( פריודונטיטיס) או עששת שהובילה לטיפולי שורש ושחזורים כושלים. לפיכך בעת אובדן השיניים נפגעה כבר רקמת העצם וממדיה פחתו עוד לפני עקירת השיניים. לאחר אבדן השיניים מתחיל תהליך אטרופי – ניווני המתבטא באבדן עצם נוסף, וזה מתקדם עד ספיגת העצם כולה. כפי שרגל שנתונה בגבס "מצטמקת" עקב אובדן רקמת שריר והתדלדלות העצם, כך גם הלסתות; הגוף אינו משקיע בתחזוקת רקמות שאינן מתפקדות. התהליך המכונה ניוון מחוסר שימוש ( דיסיוז אטרופי), גורם להצטמקות ממדי הרכס הגרמי והקטנתו לממדים שאינם מאפשרים החדרת שתלים.

שתל דנטלי הוא מוצר תעשייתי עשוי מתכת ( טיטניום ) המחליף שורש שן טבעית חסרה. על השתל מבוצע שיקום באמצעות כתר חרסינה או זירקוניה, המדמה את כותרת השן הטבעית.

ציור המתאר שתל המחליף שן קדמית חסרה - הניב הימני - בלסת העליונה. 

החדרת שתלים 'השתלת שיניים' היא אחת המהפכות הדרמטיות ברפואת השיניים המודרנית. ראשיתה לפני כ 35 שנה. זה המקום לציין שיחס השתלים המבוצעים בישראל לגודל האוכלוסייה מעמיד אותנו בין שלוש המדינות המובילות בעולם. אין זה מפתיע שתעשיית השתלים העולמית לא פסחה על ישראל שכיום פועלות בה כ 10 יצרניות שתלים;  הגדולות שבהן  נחשבות אף ליצואניות מצטיינות.

במהלך השנים השתנו תפישות וגישות בתחום ההשתלות, למעט דבר אחד: הסכמה גורפת שלצורך החדרה של שתלים יציבים לאורך זמן נדרשת תשתית גרמית באיכות וממדים המאפשרים לעגן את השתלים ביציבות.. כדי להתמודד עם אזורים בלסת בהם כמות העצם אינה מספקת, פותחו מספר פרוצדורות ניתוחיות המיועדות להגדיל את נפח העצם ולשחזר את קווי המתאר שלה כך שיאפשרו לעגן שתלים בבטחה.

ציור משנות ה 70 הממחיש את ה"פלא" של החדרת שתל ללסת ( ימין) ושיקומו ע"י כתר (שמאל). (באדיבות פרופ' פי איי ברנמרק).

כפי שכבר צוין, אחד האזורים הבעייתיים הוא האזור האחורי של הלסת העליונה, בין השאר בשל הימצאותו של חלל האוויר – הסינוס. ללא טיפול ייחודי, חוסר עצם באזור זה עלול לגרום לאי יציבות השתל ולכישלונו. ובנוסף, חדירת השתל לחלל הסינוס עלולה לגרום לזיהומים ודלקות.  כדי להימנע מאלה יש צורך לעבות את העצם באתר ההשתלה, מטרה המושגת ע"י פרוצדורה שזכתה למספר כינויים ובהם:  "הרמת סינוס",  "הרמת רצפת הסינוס" או "עיבוי רצפת הסינוס". הדרך המקובלת להרמת ריצפת הסינוס היא  "הרמת סינוס פתוחה"  המכונית כך היות שבמהלכה המנתח פותח 'חלון' בצד החיצוני של הלסת . פתיחת החלון, מאפשרת גישה לחלל הסינוס, הפרדה עדינה של הרירית המצפה את דפנת את חלל הסינוס מהעצם,  ומילוי המרווח שנוצר בין הרירית לעצם ע"י עצם עצמונית או תחליפי עצם שהם גרגירי עצם כתושה ממקור אדם, בקר, או חומר סינטטי. בסיום התהליך חלל הסינוס הממולא בשתל גרמי או תחליף עצם מופרד ונחבש ע"י רטיית חומר המתכלה מעצמו בתוך מספר שבועות. מרבית הרטיות בהם נעשה כיום שימוש עשויות קולגן טבעי או סינטטי, שמקורו בקולגן ממקור חזיר.  בבירור שערכתי הובהר שמוצרי רפואה מן החי אינם קשורים לדיני כשרות ( לדוגמא: השתלת כיליה מאדם לאדם או השתלת מסתמי חזיר ללב אדם).

תמונה הממחישה את הפרדת הרירית המצפה את הסינוס דרך "חלון",  בהרמת סינוס  פתוחה. הרירית העדינה מתוחה, לבנבנה ושקופה למחצה.

החומר המושתל מוחלף ע"י העצם הטבעית של הגוף בתהליך ביולוגי הנמשך כ-8 חודשים. תחליף העצם הנפוץ ביותר כיום הוא גרגרי עצם בקר שעברו תהליך של מיצוי כל המרכיבים האורגניים (חלבונים, שומנים, תאים וכד') ומותירים אך ורק פתיתי הידרוכסיאפטיט הזהים למרכיב האנאורגני של עצם אנושית.  חומרים אלה, נקיים מאנטיגנים ןממולקולות העלולות להעביר מחלות. הפתיתים המושתלים משמשים פיגום לתאים בוני עצם והתוצאה היא קבלת עצם באיכות , כמות וממדים המאפשרים עיגון של שתלים דנטליים, ושיקום ע"י כתרים - שיניים חדשות.

תופעות הלוואי של הניתוח הן נפיחות, שטפי דם תת עוריים, כתמים כחולים, ולעתים דמם משמעותי מאתר הניתוח עצמו. בנוסף, קרע ברירית בעת הפרדתה מהעצם גורם ירידה בסיכויי הצלחת הפרוצדורה. ההחלמה נמשכת כשבוע שבמהלכו מופיעות תופעות הלוואי שהוזכרו. אחוזי ההצלחה גבוהים ( כ 90% ) . במרבית המקרים נדרשת המתנה של כ 8 חדשים עד החדרת השתלים ושקומם. 

בחיפוש אחר שיטות פחות פולשניות פותחה השיטה המכונה "הרמת סינוס סגורה" . זוהי שיטה ניתוחית זעיר פולשנית שבמהלכה נמנעים מפתיחת החלון אל תוך הסינוס. הכניסה לסינוס, הפרדת הרירית והחדרת תחליף העצם מתבצעות דרך קדח קטן  המבוצע במקום בו היו קודם לכן השיניים החסרות. דרך במקרה זה מקובל לבצע את הרמת רצפת הסינוס והחדרת השתל  סימולטנית באותו ניתוח.

איור המחשה של כניסה לסינוס בעזרת אוסטאוטום.  הפרדת הרירית מתבצעת דרך קדח קטן במקום בו היו קודם לכן השיניים החסרות (ימין), אחר כך מוחדר תחליף העצם, ולבסוף השתל (שמאל).  

 יתרונות השיטה ה"סגורה" ברורים: הניתוח זעיר פולשני, מצומצם ביותר, וההחלמה פשוטה יותר. תופעות הלואי – נפיחות ושטפי דם כמעט לא קיימות. המגבלה העיקרית לשימוש בשיטה זאת היא  שכדי להבטיח את ייצובו  הראשוני של השתל, על רצפת הסינוס להיות מעובה – כ 4-5 מ"מ. כמו כן ההרמה מוגבלת לתוספת עובי שאינה עולה על 8-9 מ"מ. הגבהה גדולה יותר בשיטה הסגורה מסכנת את הפעולה בקריעת הרירית ולכישלון הניתוח. גם כאן יש להמתין כ 5-6 חדשים להתגרמות עצמית ע"י עצם עצמונית, וזאת לפני שיקום השתלים.

הפרדת הרירית מהעצם, ומניעת קריעתה הם לפיכך גורם רב משמעות בשתי השיטות. בשיטה "הסגורה" נדרשת מהמנתח מיומנות גבוהה יותר, ולפיכך פותחו למשימה ערכות מכשירים מיוחדים. בתחילת שנות ה 80 שימשו את המנתח בעיקר מכשירי מתכת (אוסטאוטומים), שנועדו לדחיקת העצם והרירית. לאלה נודעה רמת סיבוכים ניכרת. בהמשך (2000), פותחו אביזרים הדוחקים את הרירית  באמצעות החדרת צינורית המסתיימת בבלון; ניפוח הבלון מוביל להרמת הרירית. לאחר הסרת הבלון מהאזור, מוחדרת העצם הכתושה, ובהמשך גם השתל.

בשנים האחרונות פותחו מערכות ייעודיות להפרדה והרמה הידראולית של הרירית וזאת ע"י החדרת נוזל פיזיולוגי אל מתחת לרירית, בלחץ נמוך ומבוקר המפריד את הרירית מהעצם ומרים אותה במידה המאפשרת להחדיר למרווח שנוצר בין הרירית לעצם תחליפי עצם ושתלים בה בעת. טכניקות אלה מאפשרות שימוש בשיטה זעיר פולשנית המקצרת את משך הניתוח, מפחיתה את שטפי הדם, הנפיחות והזיהום, ומחזירה את המטופל לשגרת יומו בתוך יממה.

רמת ההצלחה של ביצוע הרמת סינוס בשתי השיטות עומדת על כ-90% עד 95%. כישלון של הטיפול עשוי להיגרם כבר במהלך ביצוע הטיפול עצמו בעיקר במקרים בהם חלה קריעה נרחבת של רירית הסינוס;  במקרים אלה עשוי המנתח לתקן את הממברנה הקרועה ע"י כיסוי הקרע באמצעות ממברנת קולגן, או להחליט להפסיק את הניתוח ולחזור ולבצעו בשנית לאחר כ-4 חודשים, וזאת לאחר שממברנת הסינוס מתאחה. סיבוכים מוכרים של תהליך הרמת סינוס הם כאב, נפיחות, זיהום, ואף דלקת כרונית של הסינוסים. ואולם מרבית הרוב המכריע של הטיפולים הם מקרים שגרתיים; מרבית תופעות הלוואי יחלפו בתוך מספר ימים מביצוע התהליך.

פרופ' חיים טל הוא ראש המחלקה לרפואת חניכיים והשתלות, וראש הקתדרה להשתלות באוניברסיטת תל אביב.